Onderzoek naar moedersterfte en zwangerenzorg in Zuid Ethiopië

.

Inleiding

Ethiopië is een federatie van negen autonome staten en twee stadsstaten. Iedere staat is weer onderverdeeld in Zones, en die zijn weer onderverdeeld in Weredas. Een Wereda is de kleinste bestuurlijke eenheid, die zelf beleid kan maken en een budget krijgt.

Ethiopië

De drietal hieronder beschreven onderzoeken vonden plaats in de meest zuidelijke staat Southern Nations, Nationalities and People’s Region (SNNPR).

Deze staat is onderverdeeld in 20 Zones en 140 Weredas; heeft een oppervlakte van 105.476 Km², en heeft 16.276.417 inwoners (in 2011). Gedurende negen maanden is er onderzoek gedaan naar drie onderwerpen (in de jaren 2010 - 2011):

1. de bereikbaarheid van gezondheidszorginstellingen
2. de hoogte van moedersterfte (per 100.000 geboortes)
3. de ervaringen van zwangere vrouwen t.a.v. zwangerschap en de zwangerschapszorg

.

Dit laatste onderzoek werd gedaan met twee verschillende methodes:

• structureel onderzoek met vragenlijsten over zwangerschap en zorg voor zwangeren
• focus group interview onderzoek naar ervaringen en hulp aan zwangere vrouwen

Dit onderzoek vond plaats in het kader van een Master’s International Development Studies bij de Universiteit van Utrecht, en uitgevoerd in de SNNPR onder toezicht van de Universiteit van Hawassa en met toestemming van het Regionale Gezondheidsbureau in Hawassa.

.

Beschrijving van de drie delen van het onderzoek

.

1. Bereikbaarheid van gezondheidszorg instellingen

Bij het eerste onderzoek - over de bereikbaarheid - zijn gegevens vastgesteld op Wereda niveau (d.w.z. voor 140 gebieden). Voor dit onderzoek zijn berekeningen gemaakt van het aantal mensen die binnen een straal van 10 kilometer afstand van een Health Center wonen. Daarvoor moet je 2 uur heen en 2 uur terug lopen. En vaak nog langer als je in bergachtig gebied woont.
 

Noot: Intussen zijn (in 2014) twee maal zoveel Health Centers gebouwd als er al waren, waardoor de situatie in de oranje en oranje-rode gebieden zeker is verbeterd, maar lang nog niet lichtgeel is geworden.

Nu (in 2014) zijn er meer dan 700 Health Centers; er waren er pakweg 350 in het jaar 2011. De onderzoeksresultaten zijn zichtbaar in de volgende kaart (bereikbaarheid in de SNNPR - situatie in 2011)

bereikbaarheid = uren lopen naar Health Center (lichtgeel = 80 - 100% van de bewoners wonen binnen twee uur loopafstand)

Noot: Licht gele kleuren = goede bereikbaarheid, oranje tot oranje-rood = slechte bereikbaarheid.

De kaart lijkt misschien wat misleidend, aangezien het lichtgele gebied tevens het meest dicht bevolkte gebied is. Hier woont ongeveer 80% van de bevolking in redelijk tot goede bereikbaarheid (loopafstand) van een Health Center. De grootte van dit dicht bevolkte gebied is echter maar een kleine 25% van de totale oppervlakte van de SNNPR. Toch klaagt gemiddeld 70% van de zwangere vrouwen over transportproblemen (soms financieel) in de periode rond de bevalling. Ten slotte woont de overige 20% van de bevolking in een groot dun bevolkt gebied, ter groote van 75% van het oppervlak van de SNNPR. Hier is de bereikbaarheid van de Health Centers matig tot zeer slecht.

Aanleiding voor dit onderzoek is geweest: het belangrijke onderzoek, Too Far to Walk, Maternal Mortality in Context, gedaan in Ghana in 1994 door Sereen Thaddeus en Deborah Maine, Columbia University, was een andere belangrijke basis voor het onderzoek, en vermoedelijk ook de basis voor het gestelde in Key Finding 5 (zie volgende onderzoek).

Zie op internet: https://www.researchgate.net/profile/Deborah_Maine/publication/46505614_Too_Far_to_Walk_Maternal_Mortality_in_Context/links/00b495283bb7b3ece3000000.pd

Abstract: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8042057 Directe link naar pdf: Thaddeus and Maine - Too Far to Walk - 1994

Bevolkingsdichtheid in SNNPR in 2004

.

Een ander onderzoek, dat naar problemen in de bereikbaarheid verwijst, is het Ethiopia Demographic and Health Survey 2011. Dit onderzoek is mogelijk gemaakt door de combinatie (USAID), (CSA), (HAPCO), (UNFPA), (DFID), (UNICEF) and (CDC).

Een conclusie uit dit rapport die ik hier wil noemen, is (pag. 119): The most important barrier to access to health services that women mention is:

• taking transport to a facility (71 percent), followed by
• lack of money (68 percent), and
• distance to a health facility (66 percent).

Deze conclusie is ‘Key Finding 5’ uit Hoofdstuk 9 van de Ethiopia Demographic Health Survey 2011 [op pag. 119 (139)].

Dit rapport staat op internet: http://www.unicef.org/ethiopia/ET_2011_EDHS.pdf

(directe link naar) pdf: Ethiopia Demographic and Health Survey 2011.

.

2. Moedersterfte

De hoogte van moedersterfte (ditmaal per Zone) in dit onderzoek is herleid uit statistische gegevens (van de volkstelling in 2007) die verstrekt zijn door het Centrale Statistiekbureau in Addis Ababa. Deze volkstelling bevat namelijk een vraag of er in de familie een zuster is overleden aan de gevolgen van een zwangerschap (+ 3 maanden erna). In deze volkstelling meldt dus iedere familie of er eventueel sprake is van moedersterfte. Daarmee beschik je over grote aantallen data, waarmee een schatting weerlegd kan worden.

De vooronderstelling in het onderzoek was dat de schatting van de moedersterfte door de UN stelselmatig te laag uitkomt.

Bij de uitkomsten zijn de uitkomsten van de statistiekgegevens vergeleken, waarbij niet geheel vergelijkbare meeteenheden vergeleken zijn, maar waarbij er wel met redelijke zekerheid (door gebruik te maken van de reële cijfers uit de Volkstelling) gesteld kan worden dat de moedersterfte in Ethiopië twee maal hoger is (een sterfte van gemiddeld 1.460 per 100.000 bevallingen, of 1,5 %) dan de waarde van de schatting van de UN (673 per 100.000 levend geborenen, of 0,67 %).

Bij de UN schatting wordt sterfte ten gevolge van abortus niet meegenomen.

Een jaar later (in 2012) heeft een andere onderzoeker gegevens gevonden in een klinische setting, waarbij ongeveer dezelfde hoge moedersterftecijfers opvallen (1.360 sterfgevallen per 100.000 live births). Zie internet: https://wfpha.confex.com/wfpha/2012/webprogram/Paper9483.html

Moedersterfte in Nederland (1950 - 2014)

.

In Nederland is de moedersterfte (mortaliteit) iets lager dan 5 sterfgevallen per 100.000 levend geborenen (= 0,005 %).

De sterftecijfers stijgen ook hier per leeftijdsgroep: voor vrouwen boven 35 jaar is de mortaliteit boven 10 per 100.000 levend geborenen (CBS getallen vanaf 2007). 
 

bron (CBS Nederland) - https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2014/44/minder-dan-10-vrouwen-sterven-jaarlijks-tijdens-zwangerschap-of-bevalling.

.

.
 

Hiernaast worden twee kaarten afgebeeld die de moedersterfte in 20 zones van de SNNPR beschrijven.

.

Moedersterfte in SNNPR voor alle vrouwen van 15 - 49 jaar

A. Moedersterfte over alle leeftijdsgroepen in de vruchtbare leeftijd (15 - 49 jaar)

Hiernaast is in een kaart de Moedersterfte voor de gehele groep vrouwen in de vruchtbare leeftijd afgebeeld. Hiervoor zijn de gegevens uit de Volkstelling van 2007 gebruikt.

Hier ziet u dus de Moedersterfte voor de gehele groep vrouwen van 15 - 49 jaar (per 100.000 zwangerschappen).
 

De moedersterfte voor de gehele staat SNNPR komt daarmee op 1.460 deaths per 100.000 deliveries.

Opvallend is dat er plaatselijke verschillen zijn: in de Rift Valley (van Zuidwest naar Noordoost) ligt de moedersterfte hoger dan in de verder afgelegen streken.

.

B. Moedersterfte in de meest kwetsbare leeftijdsgroep (vrouwen 15 - 19 jaar)

Moedersterfte in de SNNPR - 2007 - voor leeftijdsgroep 15 - 19 jaar | Tienerzwangerschappen

Hiernaast is in een kaart de Moedersterfte voor de groep vrouwen in de leeftijd van 15 - 19 jaar afgebeeld. In Nederland noemen we dit (de gevolgen van) tienerzwangerschappen. Hiervoor zijn weer de gegevens uit de Volkstelling van 2007 gebruikt. Hier ziet u dan de gevolgen van tienerzwangerschappen uitmonden in een twee maal hogere moedersterfte voor de groep vrouwen van 15 - 19 jaar (per 100.000 zwangerschappen). 
 

De gemiddelde moedersterfte voor de leeftijdsgroep 15 - 19 jaar voor de gehele staat SNNPR komt daarmee op 3.040 deaths per 100.000 deliveries (of 3 %). 
 

Opvallend is dat in de South Omo Zone de moedersterfte t.o.v. de eerste Kaart A gelijk blijft. Maar in twee Zones komen de moedersterfte cijfers extreem veel hoger uit de bus - en dat is in de kaart (in donkerbruin) zichtbaar: in de Wolayita Zone worden 8.170 deaths (= 8,2 %) geregistreerd en in Gurage Zone op 9.120 deaths per 100.000 deliveries (= 9,1 %)

Er zijn ook sterftecijfers bekend van zwangerschappen van meisjes onder de 15 jaar. Het zal niet verwonderen dat deze cijfers nog vele malen dramatischer zijn.

.

3. Ervaringen van vrouwen t.a.v. zwangerschap, bevalling en zwangerschapszorg

Er zijn twee soorten onderzoek gedaan:

Focus Group Interview met drie tolken en groep van 11 vrouwen - Makki Village 04.2011

A. een demografisch onderzoek met vragenlijst - 30 vragen - 240 deelnemers (= passerende vrouw op zwangerschapsconsult)

B. een anthropologisch onderzoek: 120 vrouwen ondervraagd met een focus group interview.

De hoofdconclusies uit dit onderzoek zijn: Zwangere vrouwen hebben geen andere keuze dan hopen dat de zwangerschap goed verloopt, en weten heel goed dat, zodra er zich moeilijkheden voordoen, hun leven vaak op het spel staat.

De meeste ondervraagde vrouwen zijn vaak mild, en soms ook kritisch over de geboden hulp.

Hieronder wordt één antwoord uit de focus group interviews geciteerd: De vraag was: How do you think that you got help? (If good, what is that / if bad what is that?)

” The service of this institution is not adequate. This is because there is no ambulance service there which easily [can] take pregnant women to health station on time. Also sometimes it is not new to see some mothers and their newly born babies dying because of lack of vehicles to take them other higher health institutions for referral. In addition to that there is shortage of experienced professionals, senior staff who can handle delivery cases effectively and efficiently. Since delivery service is highly related with life, skilful and experienced professionals should be assigned here as to reduce death of mothers and babies due to delivery related complications. Sometimes there is not any difference giving birth at home and here in this health station because there is no doctor and there is no adequate equipment to help pregnant mothers during delivery time “.

De locaties van het onderzoek naar opinies t.a.v. zwangerschap en -zorg dat plaatsvond op zes onderzoekslocaties (2011).

Deze onderzoeklocaties, met een Health Center (symbool = huisje) zijn in de volgende kaart in beeld gebracht.